Postura Terapêutica em Situações Complicadas

Esse post é baseado em uma conversa que eu e meu colega Bruno tivemos no Google Talk. É curta, mas aborda assuntos que todos que trabalham na área da saúde eventualmente terão que confrontar, especialmente profissionais da saúde mental. Corrigi erros de português e coloquei umas palavras a mais para deixar o texto mais claro, mas não mudei sua essência. Aqui vai ele:

Eu: Cara, mudando de assunto, qual tua opinião a respeito de dizer o diagnóstico para o paciente? Por exemplo, dizer para uma paciente que ela é borderline? Tu acha que é terapêutico ou iatrogênico?

Bruno: depende de cada caso, e do teu plano sobre o que fazer ao informá-lo. No caso, digamos, de uma adolescente identificada como borderline, primeiro, é preciso testar rigorosamente essa hipótese. Também é preciso avaliar a gravidade. Se ela tem muitas tendências suicidas, e já tentou matar ex-namorados algumas vezes é bom informar a ela e aos seus familiares o que é isso e como proceder, e porque é importante ela se manter em tratamento. Por que a pergunta?

Eu: Interesse acadêmico. Meu supervisor local falou sobre isso esses tempos lá no Morada, e depois eu ouvi alguém no congresso falar exatamente o oposto.

Bruno: Hummmmm... teu supervisor local se posicionou contra a devolução do diagnostico?

Eu: Sim – disse que era iatrogênico dizer para alguém que ele era neurótico, por que ela se identificaria com isso. Ou algo assim.

Bruno: hummmmm... No caso do diagnostico estrutural psicanalítico, eu acho que sim. E de transtornos de personalidade também... com exceção de borderline, talvez. Tipo, não me parece que ajuda dizer pro paciente que ele é histriônico ou narcisista, mas dizer que ele tem Transtorno de Humor Bipolar, personalidade borderline, epilepsia ou esquizofrenia parece muito benéfico, porque ajuda ele a se entender, e entender que aquilo vai continuar pra sempre mesmo, e vai ter que seguir em tratamento psicológico e farmacológico.

Eu: Então, na tua opinião, depende do transtorno?

Bruno: Depende do beneficio que for trazer. Tem transtornos que parecem não trazer beneficio nenhum, enquanto outros sim.

Eu: É contextual, então.

Bruno: Aham, e depende muito da conduta do terapeuta. Tipo, só mostrar o diagnostico vai deixar o paciente muito confuso. É importante explicar como funciona e, principalmente, o que fazer. Isso tem que ajudar ele a se entender, ser compreendido por familiares e colegas, e fornecer o instrumental para ele viver uma vida mais feliz

Eu: E, mais importante, o terapeuta deve deixar claro que tem tratamento, por que se não, daí sim é iatrogênico.

Bruno: Bah, muito boa. Isso se aplica pra diagnosticos psi. Lembra da Síndrome de Huntington? Ou da Síndrome de Hatch? São doenças neurodegenerativas muito graves e sem cura, e é um baita dilema sobre dizer ou não que a pessoa pode demenciar e morrer logo. Mas acho que aí que ta o tentar oferecer uma vida de menos sofrimento. Tipo, dizer isso pra um adulto, que ele vai demenciar e morrer dentro de dez anos, tem que ser acompanhado de um baita trabalho para estimulá-lo a aproveitar a sua vida plenamente, se não ele vai acreditar que não vale a pena viver. E dar a certeza de que, quando ele demenciar, sua família vai acolhe-lo com cobertores quentinhos, comida boa e deixá-lo vendo desenho e levando-o para a praça ou para ver o mar.

Eu: Essa certeza é meio complicada de dar, considerando que não depende da gente.

Bruno: Sim, sim. Mas a gente tem que fazer esse acordo com a família.

Eu: E torcer para que eles cumpram com a palavra deles (ou que o paciente demencie logo e não lembre nada a respeito disso).

Bruno: XDDDDDDDDD

Eu: Em todo caso, a gente cai na velha discussão de "quem cuida dos cuidadores?" - por que, por um lado, cuidar de um familiar demenciado não é fácil, mas por outro, cumprir a promessa de dar cuidado para ele pode dar uma sensação de sentido para os cuidadores.

Bruno: por isso a importância do acompanhamento. Os familiares também sofrem, e precisam desse amparo e de orientação.

Psicanálise e (alguns dos) Seus Problemas

Andarilho diz:

Agora eu estou fazendo um relatório sobre o seminário do Mr. Antivirus, Norton. E ele é lacaniano. Então estou estudando Lacan por tabela

Marcelo Duarte diz:

Sim, sim. Eu tenho aula com ele. Mas segunda feira eu me meti.

Andarilho diz:

Fale-me mais a respeito.

Marcelo Duarte diz:

Eu dei umas encurraladas nele. O bom desse professor é que ele não é fanático, ele sabe das limitações da teoria. Tipo, eu questionei alguns dos fundamentos da teoria. A concepção estrutural do sujeito. Mas isso foi só dúvida. Eu critiquei mesmo quando ele falou da clínica porque, honestamente, a psicanálise como método acaba colocando todo mundo em análise, se puder. E ele meio que teve que admitir isso. E eu também critiquei uma outra coisa que ele colocou lá que era a incomunicabilidade existente entre as teorias.

Andarilho diz:

É... se for comparar uma coisa tipo TCC ou ACP com Psicanálise lacaniana, realmente não tem diálogo.

Marcelo Duarte diz:

Sim. E qual o motivo disso?

Andarilho diz:

Eu digo que é frescura.

Marcelo Duarte diz:

Cada teoria trata de um objeto diferente. E eu até acredito que o objeto Homem é um objeto construído, não está dado. Mas concomitantemente a isso, deveria haver um esforço de conciliação. Porque o objeto pode não ser exatamente o mesmo. Mas também não é inteiramente diferente.

Andarilho diz:

Mas daí tem que existir uma vontade (não quero usar "desejo" nessa conversa) de por as duas teorias no mesmo plano. Tipo, fazer um teste de eficácia, comparando clínica lacaniana e TCC no tratamento de esquizofrenia. Definir alguns pontos importantes da terapia, quanto tempo deve durar, elaborar manuais de conduta para as duas terapias. Enfim, fazer todas aquelas coisas empíricas que são altamente criticáveis por limitarem demais a terapia, mas que servem pra comparar duas técnicas e ver no que elas são eficazes. Só que eu duvido que exista algum lacaniano que vá fazer qualquer uma das coisas que eu listei. Pontos importantes da terapia? Transferência, e o Lacan escreveu um seminário inteiro sobre isso, que deve ser completamente enrolado e não dizer nada. Tempo de duração? Se possível, ad infinitum.

Marcelo Duarte diz:

Sim, sim. Mas eu nem digo da terapia. Falo mais da concepção teórica do sujeito, que é anterior à terapia.

Andarilho diz:

Isso entraria no "manual" - que daria tipo um código de conduta para o terapeuta durante sessão. Teria que escrever essas coisas de forma simples, clara e direta. E da última vez que a gente pediu uma cadeira assim para o departamento de Psicanálise, a gente teve que ouvir que é impossível fazer uma introdução à Psicanálise - tem que aprender por transferência. Em outras palavras, tem que ser psicanalista pra entender psicanálise.

Marcelo Duarte diz:

Sim. Mas isso aí é mentira. Hoje no meu estágio, já que tudo o que eu ia fazer foi cancelado, eu peguei o meu orientador para esclarecer algumas coisas que foram vistas em MEDEP. E ele basicamente desenhou para mim um diagrama sobre como é que as diferentes estruturas da personalidade se davam e porquê. Claro que ultrasimplificado. Mas foi bem didático.

Andarilho diz:

Ele é psicanalista teu orientador?

Marcelo Duarte diz:

Sim, é um lacaniano afu. Vai ver que como ele não é acadêmico, ele não está condicionado a ser tão enrolador quanto os professores. Só não é tão afu porque ele trabalha no posto.

Andarilho diz:

É, eu pensei que como ele trabalha no mundo real ele não tem tanto tempo pra viajar como nossos professores. Ele deve ver na prática que a teoria lacaniana não funciona (exceto retroativamente), e abandona o que não serve.

Marcelo Duarte diz:

Humm... Não teria tanta certeza.

Andarilho diz:

Quais as tuas hipóteses a respeito disso?

Marcelo Duarte diz:

Olha cara, tem uma hipótese que eu tenho que é a seguinte: A terapia psicanalítica funciona. Tipo, "tudo vai". Grande parte do que faz toda a questão terapêutica funcionar é a própria Terapia, entendida assim: Existe Terapia Psicanalítica, Terapia Humanista, Terapia Cognitiva, etc. Um dos componentes desse binômio é a Terapia. O outro é a linha teórica. Me consta que uma terapia, só por ser Terapia, já tem funcionalidade por si só. Dá pra chamar isso de placebo. Ou não, também. Mas não importa. Quanto ao restante, a parte psicanalítica, ou mesmo a lacaniana, pode funcionar em alguns casos, em outros nem tanto. Mas mesmo no contexto da transferência, é muito difícil avaliar o quanto a terapia está funcionando ou não. Muitas vezes o paciente e o terapeuta discordam sobre essa questão. E eles são os que mais deveriam saber. E mesmo que pareça não funcionar é pouco provável que o psicanalista vá descartar partes de sua teoria baseado nisso. Muito mais fácil é encontrar outro culpado. E desconfio que esse seja o caso para terapeutas de outras linhas também.

Andarilho diz:

Hmmm... Cara, tu já leu o artigo do Seligman sobre eficiência de psicoterapia?

Marcelo Duarte diz:

Aquele famoso que teve o estudo na inglaterra e concluiu que tudo meio que funcionava?

Andarilho diz:

Esse mesmo, que concluiu que, no final das contas, todos os tipos de psicoterapia estudados eram igualmente eficientes, apesar de nem todos serem eficazes pra muita coisa. A partir disso e de outras coisas, o Seligman formulou uma hipótese (ou teoria, sei lá) muito parecida com a tua primeira: que todos os tipos de terapia (ou de terapeuta) compartilham um núcleo comum de práticas. Ele chamou isso de "Práticas Profundas", por que elas estão além da teoria empregada. O Rogers já falava disso. Ele dizia que um terapeuta precisa ser empático, aceitar positivamente e de forma incondicional o paciente e ser congruente (fazer o que fala; falar o que faz). Esses três pontos seriam essenciais e suficientes pra uma terapia "dar certo" (seja lá o que isso signifique). Acho que essa lista é bem completinha, mas pode faltar alguma coisa. E, partindo dessa listinha, qualquer relacionamento pode ser terapêutico.

Marcelo Duarte diz:

O negócio do "incondicional" é controverso.

Andarilho diz:

Pois é. Por "incondicional" dá pra entender muita coisa. E dá pra argumentar que, a partir do momento que o terapeuta tenta mudar um comportamento do paciente, a aceitação dele não é mais incondicional. Mas enfim, tem que aceitar o paciente.

Marcelo Duarte diz:

Sim. Mas de qualquer forma, sejam esses os elementos ou não, o fato é que há algo em comum às terapias. E que faz a coisa andar.

Andarilho diz:

Sim. E talvez essas coisas em comum venham mais dos terapeutas em si do que da teoria.

Marcelo Duarte diz:

Mas eu discordo quanto ao "suficiente". Eu acho que o segundo elemento do binômio, a linha teórica, também conta. Alguns tipos de problema simplesmente não vão ser resolvidos com um sorrisinho empático. Tem algumas coisas que são pontuais, que não dá pra resolver de qualquer jeito.

Andarilho diz:

É, não dá pra tratar TOC só com abraço.

Marcelo Duarte diz:

Exato.

Andarilho diz:

Concordo contigo. Mas a partir do que eu sei de Rogers, o que ele quis dizer por "suficiente" é proporcionar auto-atualização (crescimento pessoal). O que é uma coisa bem diferente de tratar TOC, ou anorexia.

Marcelo Duarte diz:

Ah, tá. Auto-atualização pode ser.

Andarilho diz:

Por que um cara cuja maior preocupação é o crescimento pessoal não tem muita coisa com que se preocupar.

Marcelo Duarte diz:

Sim, sim.

Andarilho diz:

Talvez esses três pontos não sejam "suficientes", mas são necessários pra qualquer tipo de terapia

Marcelo Duarte diz:

É. Pensando generalísticamente, pode ser, com suas devidas exceções. Porque tem terapia que nem é tão empática mais vai igual. Sempre há exceções em termos de relações humanas. Mas certamente podemos dizer que são linhas gerais que têm sua importância ao constituir uma base terapêutica.

Andarilho diz:

Eu pensei no caso do psicanalista roots que se nega a apertar a mão do cliente pra não atrapalhar a análise, e que essa análise mesmo assim beneficia o cliente.

Marcelo Duarte diz:

Ou quando o cara tá deitado no divã olhando pro teto, não tá rolando muita empatia ali na mancha da pintura. Mas eu acho que um dos maiores problemas da terapia psicanalítica é ético, não ontológico ou metodológico.

Andarilho diz:

Que problema ético seria esse?

Marcelo Duarte diz:

O problema ético que eu vejo na verdade é mais de um. Começa pela prática de querer desenterrar problemas que antes não estavam manifestos. Procurar conflitos na pessoa. Não limitar o escopo de sua terapia e, por conseqüência, o poder de influência do terapeuta. Também não concordo com o lugar de saber não-compartilhado que o terapeuta assume. Tem muita coisa que vai rolar na contratransferência de um psicanalista que pode ser mais prejudicial do que benéfico.

Andarilho diz:

Pois é. Nesse artigo do Norton que eu li pra fazer o relatório, ele cita Lacan (viu que eu tava estudando por tabela?), que diz que a análise só vai adiante se o analisando se colocar num lugar de não-saber. Tu tem que colocar o analista numa posição divina pra daí se beneficiar do saber dele.

Marcelo Duarte diz:

Exato. E isso é uma das coisas que eu mais discordo.

Andarilho diz:

Sei lá, daí fica fácil pro analista, já que ele nunca vai ser questionado se funcionar assim.

Reforma Psiquiátrica e Política 2 - Um Diálogo

[Discussão feita a partir do texto previamente publicado "A Reforma Psiquiátrica - Verdades, Mitos e Política".]

Marcelo Duarte diz:

Mas então, o que tu fez nesse texto foi questionar os argumentos favoráveis à reforma, ou pelo menos favoráveis à reforma tal como ela aí está.

Andarilho diz:

Questionamento que nunca é feito por quem é favorável à reforma psiquiátrica

Marcelo Duarte diz:

Tu não chegou a apontar o dedo para coisas mais específicas, até porque tu não conhece o CAPS por experiência e nem o sistema psiquiátrico muito bem. Mas sim, o questionamento é válido. Este ano minha geração de Amoladores foi toda para a rua. Todos os malucos foram fazer AT, que é um xodó da reforma psiquiátrica.

Andarilho diz:

Foram para a rua no sentido de irem para o "mundo real"?

Marcelo Duarte diz:

Exato. O Bruno inclusive está no São Pedro. E me falou que vai passar essa semana inteira estudando sobre crack. Porque deu merda com um dos moradores lá do Morada e ninguém sabe muito sobre crack. Então ele tem o nobre dever de estudar sobre algo que realmente será convertido em ajuda real para alguém.

Andarilho diz:

Algo incomum em Psicologia

Marcelo Duarte diz:

Certamente. Mas então, eu entendo que tu esteja irritado com as argumentações supérfluas e enviesadas dos nossos caríssimos amigos psicólogos. However, antes de mais nada, me diga tu tem algum argumento interessante para fazer diretamente contra o CAPS e seu contexto? Não precisa ser nada de mais, só quero entender de onde vem o teu raciocínio.

Andarilho diz:

Na verdade, não tenho nenhum argumento contra o CAPS, até por que só sei o básico do básico a respeito dele. Meu raciocínio vem daquela discussão sobre "política tudo é". Será que o serviço do sistema substitutivo não melhoraria se a política fosse deixada um pouco de lado? Tá, tem o SIMERS e o CREMERS em cima da Câmara dos Deputados sempre tentando reverter a reforma, o que obriga os mentaleiros a formar uma tropa de choque contra esses ataques. Mas nessa lenga-lenga toda, não jogaram o bebê junto com a água do banho, e se esqueceram que a missão deles não é instituir la revolución psiquiátrica, mas atender bem aqueles que procuram ajuda?

Marcelo Duarte diz:

Pois é. Vocês não têm psicologia escolar ainda, não é?

Andarilho diz:

Acho que Processos Institucionais "engoliu" Escolar e Trabalho. Mas não tenho muita certeza. Vamos dizer que não tivemos Escolar ainda.

Marcelo Duarte diz:

Ah. Bom, com sorte vocês ainda verão, então, que muita coisa de TODOS os sistemas seria melhorada se deixássemos a política de lado. A rede de educação municipal é uma folha ao vento das políticas governamentais rotativas. É uma loucura. E deixar isso de lado é muito tentador. A tecnocracia sempre esteve presente nas utopias dos romancistas. Só que isso é meio difícil de fazer, pra não dizer impossível. O problema dessas coisas é que não existe uma resposta certa. Não existe um método "bom". Então tu tem que escolher e aí entra a política. Sempre que tiver escolha, vai ter política. Não vai ter política quando tu puder impor as coisas. E mesmo assim tem política pra fazer os outros aderirem. Ainda mais nessas coisas intimamente governamentais, como educação e saúde.

Agora, quanto à reforma em si, eu já fui no CAIS mental centro, que é um CAPS. Algumas coisas que se fazem lá são bem criticáveis. E eu não duvido nada que os mentalmente transtornados morrendo na rua lá não sejam por culpa dos CAPS, em algum grau. E que isso seja ruim. Mas no geralzão da coisa eu ainda penso por um outro ângulo: o mérito do CAPS por enquanto é que alguns que se salvam vão viver uma vida decente. Ou no mínimo razoável, digna de alguma forma. Tem gente que morre na rua, tem gente que morre nos hospitais. Perdas haverá igual. Mas no hospital fica todo mundo chapado andando em círculos. - Ou não! - Eu também não tenho certeza se é assim. Mas é assim que se costuma retratar. E no CAIS eles jogam futebol com o Luciano. Tsc tsc.

Andarilho diz:

Eu ia fazer um comentário sobre pessoas chapadas andando em círculos no Instituto de Psicologia...

Marcelo Duarte diz:

HEASHEHASHESA

Jogar futebol com o Luciano pode não ser taaaão melhor. Mas é um pouco melhor.

Andarilho diz:

O que eu questiono é esse enfoque exclusivo sobre a política. "Já que não existe uma atitude certa, todas estão erradas, e portanto a minha é melhor porque é minha".

Marcelo Duarte diz:

É, isso é obviamente uma porcaria. Política exclusiva não ajuda muito. Eu to ligado no que tu tá querendo dizer. Tem gente que tá esquecendo a saúde pra defender uma bandeira. À lá MST ou algo assim. Vira uma massa de manobra.

Andarilho diz:

Às vezes eu acho que nós somos essa massa de manobra.

Marcelo Duarte diz:

"Vamos defender os CAPS porque os psiquiatras são maus e ponto" Claro que não dá pra ser assim. E eu te apóio na tua crítica. É muito fácil tu ficar emburrado com a classe médica e deixar a crítica morrer aí. Até porque, eu sou obrigado a te dizer que os médicos são foda MESMO. Eles fazem por merecer as críticas que recebem. Mas mesmo assim, não dá pra fechar os olhos e sair chutando. Right?

Andarilho diz:

Right-o.